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APENAS PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE
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Período de tratamento
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Umidade
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Presença de alteração no medicamento?
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Uso de outros medicamentos?
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Uso contínuo?
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Histórico de doenças crônicas?
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Alergias?
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Se sim, Quais?
Fuma?
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Faz uso de bebidas alcoólicas?
Sim
Não
Passou por cirurgia recentemente?
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Se sim, Quando?
Informações Complementares
Classificação do evento adverso
Evento grave
Evento não grave
Paciente teve melhora ao interromper medicamento?
Sim
Não
Casos de inefetividade terapêutica
Sim
Não
Ineficácia total ou parcial?
Total
Parcial
Informações Complementares
Casos de interações medicamentosas
Sim
Não
Efeito potencial das interações
Outras informações
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